hiperaktivite

Genel Psikiyatri ve Psikiyatrik Hastalıklar

Manik Depresif Bozukluk

bipolar manik depresif bozukluk
Hasta olan yakınım bunu kabul etmiyor, ne tavsiye edersiniz?
Genellikle ikna edilemez. Manik atak şiddetli olduğunda hastanın yalnızca ikna edilerek tedaviyi sürdürmesi genellikle mümkün olmaz. Çoğu kez bir kaç ataktan sonra hasta geriye dönük olarak rahatsızlığı kabullenir ve hastalığın tekrarlamasının nelere mal olacağını görerek tedaviyi kendi isteğiyle sürdürür. Elbette hastanın tamamen şuursuz olduğunu söylemiyorum. Hastaya istemese de yapılacak müdahalelerden (iğne yapmak ya da tespit etmek) önce hem doktorların hem de eğer refakat ediyorlarsa hasta yakınlarının hastaya bir rahatsızlığının olduğu ve bu müdahalelerin kendi sağlığı için zaruri olduğu tekrar tekrar söylenmelidir. Hastayı kandırmak ve hastaya yalan söylemek hastanın güvenini yitirmenize neden olur. İkna etmeye çalışmak zaman kaybına, tedavinin gecikmesine ve hastanın kendisine ve çevresine zarar vermesine neden olabilir. Bu nedenle size tavsiyem hastaya duyduğunuz şefkatin “ikna etme” ve “güç kullanma” arasındaki dengeyi bozmasına izin vermeyin.
↑ Sayfa Başı
Bipolar bozuklukta kalıcı hasar olur mu?
Psikiyatrik bozukluklar genellikle beyin hücrelerindeki işlevlerdeki bir bozulmadır. Ama hastalıkların beyinde kalıcı bir zarara yol açtığı söylemek mümkün değil. Tedavi edilmeyen atakların daha sonraki atakların ortaya çıkmasını kolaylaştırdığını biliyoruz. Ancak buna beyin dokusuna zarar verir şeklinde yorumlamak zor. Bazı hastalarda tedavi edilmeyen atakların şizofrenidekine benzer yıkım belirtilerine yol açabildiğini görüyoruz. Bu nedenle tedaviyi aksatmamak ve yeni atakların ortaya çıkmasını önlemek çok önemlidir.
↑ Sayfa Başı
Hasta manik ataktan şikayetçi değilse hastaya ne söylenmeli?
Manik atak çoğu kez hastanın hoşnut olduğu ve hastalık olduğunu kabul etmediği bir hastalık dönemidir. Bu hoşnutluğa rağmen hastanın kendine güven duygusunda aşırı artma ve çabuk kızabilmesi çoğu kez hastanın başını derde sokar. Yapılan araştırmalarda hastalardan manik atak sırasında ve iyileştikten sonra davranışlarını değerlendirmeleri kendilerinden istendiğinde iyileştikten sonraki değerlendirmelerinin oldukça farklı olduğu görülmüş. Ancak iyileştikten sonra, atak sırasındaki davranışlarını saldırgan, kontrolsüz, dikkatsiz ve insanları dışlayıcı olarak değerlendirebilmişler. Ayrıca bilinmesi gereken bir diğer nokta, hastaların ancak %10 - %20’si yalnızca manik ataklarla seyrettiğidir (Kaplan Synopsis of Psychiatry s. 539). Kalan çoğunluk ise hastanın hayattan zevk alamadığı hatta kendisini öldürmeyi düşünebileceği en az bir depresif atak geçirirler. Bu nedenle hastaların sıkı kontrol altında bulunmaları ve tedavilerinin sağlanması çok önemlidir. Tedavi edilmeyen bir manik atak yaklaşık üç ay sürer. Tedavinin bu süreden önce kesilmemesine dikkat edilmelidir. Hastaların yaklaşık %50’si iki yıl içinde herhangi bir zamanda ikinci bir atak geçirirler; %40’ı kronik seyreder ancak çok küçük bir kesimi (%7) başka bir atak geçirmezler. Zaman geçtikçe atakların sıklığı artar. Anlaşılacağı üzere hastalığın seyri oldukça değişkendir.
↑ Sayfa Başı
Bipolar II Bozukluğu
Bipolar II bozukluğu kısaca “hipomamik episodlarla giden rekürran majör depresif epizodlar” olarak tanımlanabilir. Bipolar II bozukluğu DSM-III- R’da başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk içinde tanımlanıyor. DSM-IV’e göre en az bir hipomanik epizod ve en az bir majör depresif episod bulunmalı. DSM-IV’deki diğer kriterler ise şöyle: hiç bir zaman manik episod veya mikst episod geçirilmemiştir; duygudurum episodları şizoaffektif bozuklukla daha iyi açıklanamaz ve şizofreni, şizofreniform bozukluk; sanrısal bozukluk ya da başka türlü adlandırılamayan psikotik bozukluk üzerine binmiş değildir. Kronik, katatonik özellikler gösteren, melankolik özellikler gösteren, atipik özellikler gösteren, postpartum başlangıçlı, epizodlar arasında düzelme olan ve olmayan, mevsimsel yapı gösteren (sadece majör depresif episzodlar için uygulanır) ve hızlı döngülü olan hastalar DSM- IV’e göre tanı konulduğunda ayrıca belirtilmeli (1). Bipolar II kadınlarda daha sık görülüyor. Yaşam boyu prevelansı ise 0.5. Hipomanik episodlar kişiye özgül bir biçimde majör depresif episodlara öncelik ediyor ya da izliyor olabilir. Hastaların yaklaşık %5 ila %15’i bir yılda 4 veya daha fazla duygudurum epizodu geçiriyorlar (2).
Bipolar II’nin ailevi sorunlarla daha ilişkili olduğu ve bipolar I’e göre daha erken yaşta başladığı, hastaların bipolar I’e göre suisid girişimi ve sonuçlandırma oranlarının daha yüksek olduğu yönünde kanıtlar vardır. Bipolar II’nin ayırcı tanısında bipolar I, majör depresyon ve borderline kişilik bozukluğu (BKB) göz önünde bulundurulmalı. Hipomanik episodların kronik olarak depresif olan hastanın ötimik dönemleriyle ayıd edilmesi ayırıcı tanıda bir diğer kritik nokta (3).
Bipolar II’nin, henüz yeterli çalışma olmamakla birlikte kronik seyirli bir hastalık olduğu yönünde bulgular var. Bipolar I’deki tedavi yaklaşımının bipolar II’de de geçerli olup olmadığı sorusuna da kesin bir cevap vermek için henüz erken (3).
Madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı, anorexia nervosa, dikkat eksikliği / hiperaktivite bozukluğu, panik bozukluki sosyal fobi ve borderline (sınırda) kişilik bozukluğu bipolar II bozukluğuyla ilgili olduğu düşünülen diğer mental bozukluklardır.
Akiskal ve ark. başvuru sırasında majör depresyon (unipolar) tanısı alan 559 hastanda 11 yıllık bir izlem sırasında bipolar I ve bipolar II tanısı alan hastaları ve unipolar olarak kalan hastaları karşılaştırarak bipolara dönüşle (switch) ilgili olabilecek faktörleri araştırmışlar. Bipolar II tanısı alan hastaların daha uzun ve fırtınalı (tempestuous) depresyon dönemlerinin olmasına karşılık iyilik dönemlerinin daha kısa sürdüğünü bulmuşlar. MD episodu sırasında mizaç instabilitesinin %91 gibi bir spesifiteyle bipolar II’ye dönüşü belirlediğini söylüyorlar. Bipolar II’ye dönenlerin daha genç yaşta ilk MD ataklarını geçirmeleri, 1.7 kez daha fazla evlilikle ilgili sorunlarının olması, iş ve eğitimle ilgili daha çok sorun yaşamaları, RDC kriterlerine göre siklotimik kişilik bozukluğu tanısını almaları ve alkol dışında ilaç kullanımının olması gibi faktörler açısından unipolar kalanlardan ve bipolar I’e dönenlerden ayrıldıkları görülmüş. Duygudurum Labilitesi, GZTS (Guilford Zimmerman Temperament Survey) Emosyonel Stabilite ve MMPI Nevrotisizm, GZTS Enerji-Aktivite, Hayal kurma (daydreaming), Sosyal Anksiyete skalaları BPII leri diğerlerinden belirgin olarak ayırıyor. Bu sonuçları DSM IV’ün 2. ekseni açısından yorumlamak zor olmakla beraber B kümesinden borderline, histrionik ve kaçıngan kişilik bozukluğuna ait bazı kriterlerin karşılanması BPII altgrup açısından şüphelenilmesi gerektiği söyleniyor (8). BPII affektif bozuklukluklarla 2. eksen bozuklukları arasında bir yerde duruyor.
↑ Sayfa Başı
Duygudurum Bozuklukları'yla kişilik bozukluklarının ilişkisi
Gaspernini ve ark. 213 duygudurum bozukluğunda yaptıkları araştırmada herhangi bir kişilik bozukluğunun bulunduğu hastaların, tedaviye uyumdan bağımsız olarak değerlendirildiklerinde kişilik bozukluğu olan hastaların lityum tedavisi sırasında daha sık relaps gösterdikleri sonucuna ulaşmışlar. 213 hastadan unipolarların %72.4’ünde, bipolarların %62.9’unda aynı zamanda ikinci eksen bozukluğu tespit edilmiş. Bu hastalarda en sık karşılaşılan kişilik bozukluğu ise daha önceki araştırmacıların da belirtiği gibi histrionik kişilik bozukluğu (4).
Siklotimi ve BKB ortak olarak affektif instabilite ve impulsivite ile karakterize olduklarından siklotiminin BKB ile diğer I eksen bozuklukluklarından daha spesifik bir ilişkisi olabileceği düşünülebilir. BKB hastalarınındaki kontrolsüz davnanışların karbamazepin tedavisine yanıt vermesi ve yanlışlıkla BKB tanısı alan siklotimik hastaların Li tedavisine olumlu yanıt vermeleri (6) bu iki bozukluğun arasındaki ilişkinin boyutunun küçümsenmemesi gerektiğini gösteriyor. Levitt ve ark. yaptığı araştırma sonucunda siklotiminin borderline kişilik bozukluğu olanlarda diğer kişilik bozukluğu olanlarla karşılaştırıldığında BKB’nda daha sık görüldüğünü söylüyorlar. Majör, minör, veya intermittent (?) depresyon, hipomani ve bipolar bozukluk prevelansının diğer kişilik bozukluklarıyla karşılaştırıldığında borderline kişilik bozukluğunda daha sık olmadığı sonucuna ulaşmışlar. Bu araştırmanın bir diğer önemli sonucu da siklotimik BKB hastalarının, siklotimik olmayan BKB hastalarından hem affektif hem de borderline semptomların şiddet ve sıklığı açısından farklı olmadıklarının gösterilmesi. Yani siklotimi BKB hastalarındaki affektif semptomatolojinin artması sonucu olarak gelişmiyor. Bu iki bozukluk arasındaki ilişkiyi açıklamaya çalışan bazıları borderline hastaların kaotik yaşam sitillerinin duygudurumda dalgalanmalara yol açtığını, siklotimik hastalardaki uzun duygudurum değişikliklerinin kişilikte bazı defisitlere yol açabileceğini söylüyorlar. Bu sonuçların hem borderline kişilik bozukluğunun hem de siklotiminin diagnostik geçerliliğinin sorgulanması gerektirdiğini söylüyorlar (5). BKB hastalarındaki duygudurum semptomlarının süre, sıklık ve gidişinin detaylı incelenmesi BKB’nun siklotimiden açık olarak ayıracak diagnostik kriterlerin geliştirimesini sağlıyacaktır. Ayrıca siklotimik BKB hastalarının duygudurum stabilazatörlerinden siklotimik olanmayanlara oranla daha fazla faydalandıklarının gösterilmesi bu ayrımda rol oynayabilir.
O’Connell ve ark. sensitivitesi yüksek fakat spesifitesi orta düzeyde self report kişilik envanteri (The Personality Diagnostic Questionnaire - Revised) kullanarak kliniklerinde uzun süredir izledikleri 50 bipolar hastada başta borderline, ikinci sırada histrionik kişilik bozukluğunun DSM- IIIR 2. eksen komorbiditesi yüksek bulunmuş. Bu sonuç bipolar bozuklukta ikinci eksen bozukluklarının daha sık görülmediğini söyleyen daha önceki çalışmalardan farklı. Kullanılan ölçek, çalışmaya alınan hastaların genellikle tedaviye iyi yanıt veren hastalardan oluşması nedeniyle sonuçlar bütün bipolar hastalara genellenemez. Araştırmacılar gene de PDQ-R’ın episodlar arası dönemde bipolar bozukluğun subklinik yansımaları olabilecek semptom ve özellikleri gösteriyor olabileceğini söylüyorlar.
↑ Sayfa Başı
Bipolar bozukluk ve kişilik bozuklukları ilişkisi
Dışadönüklük - içedönüklük ve nevrotisizm gibi kişiliğin en sık komponentlerinin remisyondaki bipolar hastalarda ve normal popülasyonda çok az farklı oldukları görülmüştür (7). Çalışmaların çoğu remisyondaki bipolarların unipolarlara göre daha dışa dönük olduklarını gösteriyor. Nevrotisism açısından ise önemli bir fark bulunmamış (7).
Kişilik bozuklukları affektif hastalıktan önce varolabilir, birlikte bulunabilir ve affektif hastalığa sekonder olabilir. Tam olarak tedavi edilmemiş affektif bozukluğun bir görünümü de olabilir (7). Kişilik bozukluklarının toplumdaki prevelansıyla ilgili bilgilerimiz sınırlı olduğundan affektif hastalığı olanlarda bulunan kişilik bozukluğu oranlarıyla toplumdaki oranların karşılaştırılması zordur (7).
↑ Sayfa Başı
Siklotimi nedir?
Son on yılda subsendromal duygulanım bozuklukları giderek artan araştırmaya konu oldu. DSM- III’de kişilik bozuklukları kategorisinden çıkartılarak duygudurum bozuklukları arasına alındı.
İlk kez 1882 yılında Kahlbaum tarafından “cyclothemia” terimi kullanılmış. 1854 yıllarında Falret kalıtımsal, tedavi gerektirmeyen, hatta hastalık olarak bile kabul edilmeyen hafif heyecan ve melankoli episodlarıyla seyreden “folie circulaire” yi tanımlıyor. 20. yüzyılın başında Kraepelin siklotimik mizacı “manik depresif deliliğe” zemin hazırlayan manik depresif deliliğin hafif bir klinik formu olarak açıklıyor (9). Schneider 1958’de, bir bozukluğun aşamalarının farklı isimlendirilmemesini, bu nedenle manik depresif deliliğin değişik formlarını siklotimi olarak tanımlamanın daha doğru olduğunu savunuyor. 1977’de Akiskal ve ark.’ın çalışmalarıyla siklotimi DSM- III’e bipolar bozukluklar spektrumu içine alınıncaya kadar siklotimi ve diğer minör duygulanım durumları yeterince çalışılmadı.
Hayat boyu prevelansı çeşitli çalışmalarda %0.4 den %1’e kadar değişiyor (4).
Retrospektif ve prospektif izlem çalışmalarda siklotimi kriterlerini karşılayan hastaların bir kısmının bipolar bozukluk geliştirdiklerini gösterilmekle beraber siklotimi heterojen bir gruptur ve bipolar bozukluk gelişimi için ne yeterli ne de gerekli bir ön koşul oluşturmamaktadır (9). Siklotimik semptomların en azından bazı hastalarda bipolar bozukluğun erken bulguları olduğa dair kuvvetli deliller vardır. Siklotimi’nin ailelerinde bipolar bozukluğun daha sık görülmesi siklotiminin unipolar bozuklukdan çok bipolar bozukluğa daha yakın olduğun bir diğer delili. Lityum tedavisinin siklotimik bozukluğu tedavisinde etkili olduğuna dair çalışmalar var. Bir çalışmada ailesinde duygulanım bozukluğu olan siklotimiklerin Li tedavisine daha iyi yanıt verdiği sonucu elde edilmiş. Li’a cevap veren bipolar siklotimik ve cevap vermeyen başka bir nonbipolar siklotimik alt gurubun olup olmadığı daha ileri araştırmalarla anlaşılacak. Siklotimiklerin birinci derece akrabalarında bipolar II’nin bipolar I’e göre daha sık görüldüğünü bildiren çalışmalar ve ilişki bulamayan çalışmalar da var. Bipolar II ve siklotiminin yanlızca depresif periodların şiddeti açısından farklı olması nedeniyle siklotiminin bipolar II’ye daha yakın olduğuna inanan araştırmacılar var. Ancak çalışmalar bunu destekleyen yeterli delil henüz sağlamış değil.
Distimi siklotiminin bir varyantı olarak düşünülüyor (9). Hipomanik durumların tespitinin zor olması nedeniyle distimiklerin bir alt grubunun dikkatli bir öykü alınarak siklotimi tanısı almaları olası. Klein ve ark. (10) siklotimiklerin distimiklerle karşılaştırıldığında daha şiddetli depresif semptomlarının olduğu, daha dışa dönük oldukları (higher levels of extraversion), bipolar I aile öyküsünün daha fazla olduğunu söylüyorlar.
Çeşitli kişilik bozuklukları, özellikleri (trait) ve mizaçların siklotimiyle ilişkili olabileceği bildirilmiş (9). BKB hastaları sıklıkla duygudurum bulguları gösterebilirler. Bu hastların bir kısmında tanımlanmamış bu nedenle tedavi edilememiş duygudurum bozuklukları bulunabilir.
Howland ve ark. gözden geçirme yazıları sonucunda bazı sonuçlara ulaşıyorlar (9). Klinik, aile öyküsü, gidiş ve tedaviye yanıtdan yola çıkarak bipolar bozukluğun siklotimik bir alt grubunun tanımlanabileceğini, bu gurupdaki hastalarda siklotiminin bipolar bozukluğun başlangıç belirtileri olabileceği ve bu hastaların duygudurum stabilazatörlerinden faydalanabilecekleri önemli bir sonuç. Siklotimi ve benzeri kronik subsendromal durumların araştırılması daha ciddi duygudurum bozuklukların oluşumu ve gidişleri (course) hakkında ipuçları sağlayacaktır.
Yanlızca majör depresyon, distimi veya siklotimiye ek olarak majör depresyon, yanlızca distimi veya siklotimi geçiren hastaların kişilik özellikleri ve kişilik bozukluklarının karşılaştırıldırğı bir araştırmada paranoid, histrionik, narsisistik, borderline, kaçıngan ve pasif-agresif DSM- III tanılarının majör depresyon / siklotimi- distimi ve yanlızca siklotimi- distimi grubunda daha sık bulunmuştur (11). Emosyonel instabilite, kendinden şüphelenme, hassaslık, bağımlılık, güvende hissedememe, komplians gibi oral kişilik özellikleri majör depresyon / siklotimi-distimi ve yanlızca siklotimi-distimi grubunda daha belirgin, obsesif kişilik özelliği olan katılık yanlızca majör depresyon grubunda daha belirgin olarak tespit edilmiş.
↑ Sayfa Başı
Kaynaklar:
1. DSM-IV tanı ölçütleri başvuru kitabı.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Forth Edition; American Psychiatric Association, Washington, DC. 1994.
3. kaplan synopsis
4. Gasperini-M; Scherillo-P; Manfredonia-MG; Franchini-L; Smeraldi-E A study of relapses in subjects with mood disorder on lithium treatment. Eur-Neuropsychopharmacol. 1993 Jun; 3(2): 103-10
5. Levitt-AJ; Joffe-RT; Ennis-J; MacDonald-C; Kutcher-SP The prevalence of cyclothymia in borderline personality disorder. J-Clin-Psychiatry. 1990 Aug; 51(8): 335-9
6. Psychiatr Clin North Am 1981; 4:25-46
7. Simavi abinin kitabı
8. Akiskal H.S., Maser J.D., Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F, Switching from unipolar to bipolar II, Arc Gen Psychiatry 1995 114- 123
9. Howland-RH; Thase-ME A comprehensive review of cyclothymic disorder. J-Nerv- Ment-Dis. 1993 Aug; 181(8): 485-93
10.yok Klein DN, Taylor EB, Harding K, Dickstein S 1990 The unipolar bipolar distinction in the characterological mood disorders. J Nerv Ment Dis 178: 318-323
11. Torgensen S, Alnaes R; Personality and personality disorders among patients with majör depression in combination with dysthymic or cyclothymic disorders. Acta Psychiatr Scand 1989: 79: 363-369
12. O’Cornnell RA, Mayo JA, Sciutto MS: PDQ-R personality disorders in bipolar patients. J Affective Disorders 1991: 217-221
↑ Sayfa Başı